XỬ TRÍ TÍCH CỰC GIAI ĐOẠN 3 CHUYỂN DẠ

Tổng quan

Định nghĩa: băng huyết sau đẻ là chảy máu âm đạo sau khi sổ thai vượt quá 500ml. Băng huyết sau đẻ là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong mẹ. Băng huyết sau đẻ xảy ra khoảng hơn 10% số trường hợp đẻ, 1% là các trường hợp nguy kịch. 25% số trường hợp tử vong mẹ là do băng huyết nặng gây ra.

    Điều quan trọng cần phải nhớ rằng:

    - Ước lượng lượng máu mất thường không chính xác và thấp hơn rất nhiều so với thực tế.
    - Mức độ ảnh hưởng đến tính mạng còn phụ thuộc vào tình trạng sức khoẻ sản phụ. Với lượng máu mất như nhau, sản phụ không bị thiếu máu có thể chịu đựng được nhưng sẽ rất nguy hiểm đến tính mạng cho một sản phụ đã bị thiếu máu sẵn có từ trước đó.
    - Chảy máu có thể diễn ra từ từ, ít một trong nhiều giờ, khó chẩn đoán là băng huyết sau đẻ cho đến khi sản phụ có biểu hiện choáng.
    - Đánh giá nguy cơ khi khám thai không đủ để có thể tiên lượng, sàng lọc những người sẽ bị băng huyết sau đẻ.
    Bằng chứng:
    Tử cung không có đủ khả năng co chặt lại sau đẻ để cầm máu (đờ tử cung) là nguyên nhân hàng đầu gây băng huyết sau đẻ.
    Xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ cho phép dự phòng được trên 60% số trường hợp băng huyết sau đẻ (nguy cơ tương đối 0,38; 95% khoảng tin cậy 0,32 - 0,46). Do vậy, xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ phải được thực hiện thường qui trên mọi trường hợp đẻ có cán bộ y tế hỗ trợ.
    Oxytocin là thuốc có nhiều ưu điểm và được lựa chọn bởi có tác dụng nhanh trong khoảng 2 - 3 phút sau khi tiêm, ít có tác dụng không mong muốn, có thể sử dụng cho tất cả mọi phụ nữ và ổn định hơn ergometrin trong khi bảo quản.
    Các bước của qui trình xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ

    Sử dụng ngay Oxytocin:

- Trong vòng 1 phút sau khi sổ thai, sờ nắn bụng sản phụ để loại trừ còn thai nữa trong tử cung. Tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin.
- Nhanh chóng lau khô, bọc sơ sinh bằng vải mềm và đặt lên bụng mẹ nếu thích hợp.

    Kéo dây rốn vừa phải gây sổ rau

- Cặp dây rốn bằng kìm sát ngay âm hộ.
- Một tay cầm kìm và dây rốn. Giữ căng dây rốn và chờ đợi tử cung co mạnh lại (2 - 3 phút).
- Đặt bàn tay còn lại lên bụng sản phụ ngay vùng trên xương vệ, giữ và đẩy tử cung theo hướng ngược lại về phía xương ức trong khi thực hiện kéo dây rốn vừa phải. Động tác này nhằm đề phòng lộn tử cung.
- Khi tử cung trở nên tròn và dây rốn dài ra, kéo lên dây rốn rất nhẹ nhàng để làm sổ rau. Không cần chờ đợi chảy máu âm đạo rồi mới thực hiện kéo dây rốn. Tiếp tục dùng bàn tay còn lại đẩy tử cung theo hướng ngược lại về phía xương ức.
- Nếu kéo dây rốn vừa phải trong 30 - 40 giây mà bánh rau không tụt xuống thấp (nghĩa là không có dấu hiệu bong bánh rau), ngừng kéo dây rốn.
- Giữ dây rốn nhẹ nhàng và chờ đến lúc tử cung co bóp trở lại. Thấy dây rốn dài ra, nếu cần thiết có thể dùng kìm cặp lại dây rốn ở vị trí sát âm hộ.
- Lặp lại động tác kéo dây rốn vừa phải cùng với đẩy ngược tử cung về phía xương ức khi tử cung co.
Chú ý: không bao giờ được kéo dây rốn mà không dùng bàn tay thứ hai đẩy tử cung ngược lại.
- Khi sổ bánh rau, nếu màng rau còn mắc lại, dùng hai bàn tay cầm bánh rau và quay nhẹ nhàng bánh rau cho đến khi màng rau bị xoắn lại.
- Từ từ kéo cho sổ toàn bộ bánh rau và màng rau.
- Kiểm tra bánh rau cẩn thận để đảm bảo không có sót rau, sót màng. Nếu có sót rau hay màng rau thì phải kiểm soát tử cung.

    Xoa tử cung

- Ngay lập tức xoa đáy tử cung qua thành bụng sản phụ cho đến khi tử cung co chắc.
- Cứ 15 phút xoa đáy tử cung 1 lần trong vòng 2 giờ đầu tiên.
- Đảm bảo tử cung vẫn co chắc thành khối an toàn sau khi kết thúc xoa đáy tử cung.
Nếu tiếp tục chảy máu, phải tìm các nguyên nhân khác gây băng huyết sau đẻ (rách đường sinh dục, sót rau) và thực hiện xử trí phù hợp.

XỬ TRÍ TÍCH CỰC GIAI ĐOẠN 3 CHUYỂN DẠ

KHUYẾN CÁO

•    Áp dụng cho mọi trường hợp đẻ
•    Người thực hiện: cán bộ y tế (skilled attendants)
•    Oxytocin là thuốc được lựa chọn
•    Nhằm mục đích đề phòng băng huyết sau đẻ.

TỔNG QUAN

•    Băng huyết sau đẻ: chảy máu sau đẻ > 500ml
•    Xảy ra khoảng hơn 10% số trường hợp đẻ
•    25% số trường hợp tử vong mẹ là do băng huyết sau đẻ nặng
     
NGUYÊN NHÂN HÀNG ĐẦU GÂY TỬ VONG MẸ

GHI NHỚ

•    Ước lượng máu mất bao giờ cũng ít hơn thực tế
•    Ảnh hưởng của mất máu còn phụ thuộc vào sức khoẻ của sản phụ
•    Chảy máu ít một, kéo dài nhiều giờ, không chẩn đoán được.
•    Đánh giá nguy cơ khi khám thai không đủ

BẰNG CHỨNG

•    Đờ tử cung (không co đủ mức để cầm máu) là nguyên nhân hàng đầu của băng huyết sau đẻ.
•    Xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ đề phòng được trên 60% số băng huyết sau đẻ (RR 0,38; 95% CI 0,32 - 0,46%).
•    Do vậy áp dụng cho mọi trường hợp đẻ bởi cán bộ y tế

BẰNG CHỨNG
•    Oxytocin được lựa chọn vì:
- Tác dụng nhanh
- Ít tác dụng không mong muốn
- Có thể dùng cho mọi phụ nữ
- Ổn định khi bảo quản

QUY TRÌNH

XỬ TRÍ TÍCH CỰC GIAI ĐOẠN 3 CHUYỂN DẠ

1. SỬ DỤNG OXYTOCIN

•    Trong vòng 1 phút sau sổ thai:
    Sờ nắn bụng loại trừ còn thai trong tử cung
    Tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin
•    Lau khô trẻ, bọc trong vải, đưa cho mẹ

2. KÉO DÂY RỐN CÓ KIỂM SOÁT

•    Cặp dây rốn sát âm hộ
•    Giữ căng dây rốn chờ đợi tử cung co mạnh
•    Tay còn lại ấn tử cung ngược chiều
•    Kéo rất nhẹ nhàng dây rốn khi tử cung co tròn hay dây rốn dài ra (không đợi chảy máu) trong khi ấn tử cung ngược chiều.

2. KÉO DÂY RỐN CÓ KIỂM SOÁT (TT)

•    Nếu kéo dây rốn 30 - 40 giây, bánh rau không xuống thấp, dừng kéo dây rốn.
•    Giữ nhẹ nhàng dây rốn chờ tử cung co lại, cặp dây rốn lên cao hơn.
•    Làm lại động tác kéo dây rốn và ấn tử cung ngược chiều khi co tử cung   

2. KÉO DÂY RỐN CÓ KIỂM SOÁT (TT)

CHÚ Ý

Không bao giờ kéo dây rốn mà lại không ấn tử cung ngược chiều

3. XOA TỬ CUNG

•    Xoa ngay đáy tử cung qua thành bụng đến khi tử cung co tốt
•    Cứ 15 phút xoa 1 lần trong 2 giờ đầu.


•    Chắc chắn là tử cung vẫn co tốt sau khi thôi xoa.   

VẪN CHẢY MÁU

•    Tìm nguyên nhân
•    Xử trí phù hợp theo nguyên nhân.